La muerte súbita, entre las contraindicaciones de algunos medicamentos combinados con tratamientos experimentales contra el coronavirus

Algunos antipsicóticos prescritos habitualmente a pacientes mayores con trastornos podrían tener contraindicaciones muy graves con los actuales tratamientos experimentales que se están utilizando para el COVID-19 (lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina/cloroquina, tocilizumab/remdesivir). Entre ellas, cardiopatías o, incluso, la muerte súbita.

Por ello, utilizando un código de colores tipo semáforo, en el que el rojo significa contraindicado o evitar, el naranja alto riesgo y evitar salvo que sea imprescindible, el amarillo precaución y el verde no contraindicado, las sociedades españolas de Medicina Familiar y Comunitaria, Geriatría y Gerontología, Medicina Interna, Neurología, Psicogeriatría, Medicina Geriátrica, Psiquiatría y Psiquiatría Geriátrica han elaborado un documento que recopila las interacciones entre estos medicamentos.

Así, el documento -que ha sido elaborado con las dosis recomendadas habitualmente para las personas mayores- y dada esta excepcionalidad, clasifica los medicamentos de la siguiente manera:

En este color, se encuentran los fármacos que recomiendan evitar o disminuir la dosis por su contraindicación con los tratamientos experimentales. Entre ellos, se encuentran los psicofármacos haloperidol, quetiapina, ziprasidona y clozapina; el estabilizador del ánimo carbamacepina(CBMZ); el antidepresivo citalopram/escitalopram y las benzodiazepinas midazolam, triazolam y diazepam.

Entre los posibles efectos adversos de su combinacion con cualquiera de los tratamientos experimentales ya referidos se encontraría el riesgo de sufrir depresión respiratoria, neutropenia grave o, incluso, de muerte súbita.

Entre los medicamentos cuya combinación con los experimentales para el COVID-19 sería de "alto riesgo", se encuentran: los psicofármacos risperidonas y tiaprida; las sales de litio, un estabilizador del humor, con cualquiera de los tratamientos referidos; los antidepresivos valproico, lamotrigina, topiramato y la trazodona en su combinación con la cloroquina; la sertralina combinada con ritonavir y la benziodazepina clorazepato.

De no seguir estas recomendaciones, el paciente podría sufrir desde efectos aditivos hasta arritmias o cardiopatías.

Entre los medicamentos que el documento clasifica en el color amarillo por precaución se encuentra el psicofármaco paliperidona en su combinación con la cloroquina, los antidepresivos vortioxetina (si se está tomando lopinavir/ritonavir), mirtazapina (con todos ls fármacos referidos) y sertralina (si se combina con hidroxicloroquina/cloroquina, tocilizumab/remdesivir).

Dentro del verde, se encajan los medicamentos no contraindicados. No obstante, se han codificado en verde claro los no contraindicados pero tampoco indicados de primera elección y en verde intenso los recomendados como opción preferente.

Así, en el verde claro se encuentran: los antipsicóticos paliperidona (excepto cuando se combina con cloroquina) y amisulprida, el estabilizador del humor valproico (salvo si se toma cloroquina) y los antidepresivos desvenlafaxina y venlafaxin.

La opción preferente, en cualquier caso, serían los medicamentos señalados en verde intenso: los antipsicóticos olanzapina y aripiprazol; los fármacos antiepilépticos y estabilizadores del ánimo lamotrigina y topiramato, excepto cuando se combinan con cloroquina; los antidepresivos vortioxetina (excepto si se combina con ritonavir), la trazodona (salvo si se toma cloroquina) y duloxetina; el ansiolítico lorazepam y los fármacos antiepilépticos gabapentina y pregabalina.

En la situación de infección respiratoria aguda por el COVID19, de personas mayores que tuvieran previamente un trastorno psicótico estable, bien controlado con medicación oral, pero que precisen por situación urgente tratamiento con lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina o tocilizumab, en el documento rezan las siguientes recomendaciones:

En el caso de que el tratamiento previo está contraindicado, recomiendan tratar de cambiar por una de las siguientes opciones:

- Si presenta ansiedad, insomnio o agitación, los tratamientos psicóticos, de primera elección, serían gabapentina o pregabalina. Con reducción de dosis entre 50 y 75%, explican, se podrían usar mirtazapina (3,25-15mg) o trazodona (25-50mg).

- Si es imprescindible una benzodiacepina, por dependencia previa, se podría usar lorazepam siempre que no exista insuficiencia respiratoria aguda grave y vigilando los efectos sobre la depresión respiratoria.

- Si es necesario un antipsicótico de perfil sedante, se podría utilizar olanzapina2,5-7,5mg/dia. En este sentido, detallan que existen formas de presentación oral, intramuscular (indicación preferente si vía parenteral necesaria) y, en circunstancias excepcionales, intravenosa. En este caso, la dosis máxima es de 15mg/día.

- Si es necesario un antipsicótico de perfil incisivo, se podría recomendar aripiprazol a dosis reducidas, vía oral (perfil de efecto activador, se recomienda para trastornos psicóticos graves de predominio diurno). Además, especifican que existe la presentación oral en solución si se presentase disfagia y hay presentación intramuscular si la vía oral no estuviera disponible. Además, existe la administración intramuscular de liberación rápida para rescates en presentación de7,5 mg. En este caso, se podría empezar por 2,5mg y ver la respuesta del paciente.

- Como última opción, se podría recomendar paliperidona, teniendo en cuenta que la dosis de inicio de 3mg es alta para pacientes frágiles o con demencia. Podría utilizarse, explican, en síntomas psicóticos refractarios que precisen dosis altas. Además, concretan que existe posología vía oral.

En el caso de la elección de los antipsicóticos en el tratamiento de personas de edad avanzada sin síntomas psicóticos previos, que desarrollan síntomas psicóticos en el curso de la infección aguda por coronavirus-COVID 19 con o sin ingreso hospitalario, recomiendan descartar síndromes geriátricos tratables como estreñimiento, deshidratación,dolor, ansiedad, u otros. También, piden tener en cuenta que en el caso del insomnio o ansiedad, el propio tratamiento con lopinavir/ritonavir podría producirlos. Además, advierten:

- Si el paciente sufre ansiedad, insomnio o inquietud psicomotriz, el tratamiento de primera elección serían gabapentina o pregabalina. La dosis inicial sería de 100mg-300mg de gabapentina y 25 de pregabalina. Además, es posible usar con reducción de dosis entre 50 y 75% la mirtazapina (3,25-15mg) o trazodona (25-50mg).

- Si es imprescindible una benzodiacepina, se emplearía lorazepam(0.5-1mg) o lormetazepam (0.5-2mg) vigilando la insuficiencia respiratoria. Si hay necesidad de tratamiento parenteral, clorazepato a dosis reducidas vigilando también la situación respiratoria.

- Si el paciente sufre insomnio, el tratamiento de elección podría ser lorazepam (0.5-1mg) o trazodona(25mg), con precaución también por el efecto respiratorio.

- Si presenta síntomas psicóticos claros, aripiprazol (con un perfil más incisivo, administración diurna, dosis de inicio 1-5mg), olanzapina (perfil más sedante, administración nocturna, dosis de inicio 2,5mg)o paliperidona (oral, tercera elección, de rescate, aunque la dosis inferior de 3mg puede ser alta en determinados pacientes vulnerables). Y, especifican, si existe necesidad de tratamiento de administración parenteral, se deben emplear la olanzapina o aripiprazol intramuscular con ajuste de dosis según la respuesta del paciente.

En cuanto a los tratamientos de la depresión con síntomas psicóticos en personas de edad avanzada que estén tomando estos tratamientos específicos para la infección por COVID 19, advierten:

- En los trastornos depresivos con síntomas psicóticos, la suspensión brusca del antidepresivo puede ocasionar una recidiva severa del mismo, por lo que se aconseja cambiar la prescripción a alguno de los fármacos que tienen menos posibilidad de interacción: duloxetina, vortioxetina o sertralina temporalmente hasta la suspensión del tratamiento antirretroviral. Si asocian insomnio o ansiedad, se deben manejar con mirtazapina a dosis reducidas al 50% para evitar otro fármaco. Si ya tomaban mirtazapina, reducir la dosis al 50%. Si están en tratamiento con venlafaxina/desvenlafaxina, se recomienda la reducción de la dosis al menos al 50% y vigilar los efectos noradrenérgicos, serotoninérgicos y la aparición de complicaciones cardiovasculares como hipertensión arterial o taquiarrimias (fibrilación auricular).

- Si precisan o están en tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo, se debe valorar efecto arritmogénico de litio o valproato. Se recomienda reducir dosis de litio al menos al 50% y/o mantener dosis de valproico. Además, instan a mantener estos tratamientos y ajustar la dosis, así como cambiar la prescripción si el fármaco habitual está contraindicado.

Por último, explican que los pacientes con demencia leve-moderada o no diagnosticada, podrían ser candidatos a tratamiento con tratamiento específico con antirretrovirales, y estarían en riesgo de exacerbación de trastornos de conducta o desarrollo de delirium intrahospitalario tanto por la propia enfermedad como por el aislamiento y el perfil de efectos secundarios. Por lo tanto, lanzan las siguientes recomendaciones para el insomnio o ansiedad y para los trastornos psicóticos:

- Para el insomnio o ansiedad se podrían utilizargabapentina (inicio 100-300mg) o pregabalina (inicio 25mg), lorazepam (inicio 0,5mg). Con una reducción de la dosis entre 50 y 75%. se podría usar mirtazapina (3,25-15mg) o trazodona (25-50mg).

- Para los trastornos psicóticos, podrían utilizarse aripiprazol ( como primera elección, con un perfil incisivo y activador, con un empleo diurno, una dosis de inicio 1-5mg) olanzapina (como primera elección para un perfil sedante, nocturno, dosis de inicio 2,5-5mg), paliperidona solo de rescate si son necesarias dosis altas y la vía oral está disponible (tercera elección, la dosis inferior de 3mg podría ser excesiva en pacientes muy vulnerables, o de bajo peso). Si es preciso tratamiento vía parenteral, se podría utilizar dosis reducidas de aripiprazol intramuscular de liberación rápida (inicio dosis 2,5mg, que es un tercio de la dosis de 7,5mg de liberación rápida intramuscular) u olanzapina intramuscular (dosis de inicio 1,25mg) en primer lugar y, en circunstancias excepcionales, intravenosa si es preciso.

Por otro lado, y pese a la situacion de urgencia en la que se encuentran los países más afectados por la pandemia del coronavirus, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom, desaconsejó el viernes el uso de terapias.

En este sentido, advirtió que la historia de la Medicina está repleta de ejemplos de fármacos que funcionaron en un tubo de ensayo pero no en personas, o que, en realidad, eran dañinos, como ocurrió en el caso del ébola.

Además, Adhanom explicó que un total de 45 países, entre ellos, España, ya participan en el ensayo clínico 'Solidarity Trial' en el que se comparará la seguridad y la eficacia de cuatro medicamentos, o combinaciones de fármacos diferentes, contra el nuevo coronavirus.