Agorafobia, qué pasa cuando tu mayor miedo es el propio miedo

“Me pregunto por qué mi vecina me contó hace poco que tenía agorafobia, que llevaba de baja seis meses y, sin embargo, yo la veo salir todas las tardes a dar un paseo con su marido por el barrio. Pero a ver, ¿no era la agorafobia este miedo a salir de casa? Es que hace muchos años ví una película de estos telefilmes malos de después de comer en el que la protagonista tenía agorafobia y no podía ni pisar el rellano de su casa. Le entraba tal angustia y agobio que tenía que dar inmediatamente un paso atrás y cerrar la puerta de golpe”.

Aunque hemos de reconocer la importante labor de divulgación y desestigmatización de las enfermedades mental que el cine, la televisión y la literatura de ficción han venido haciendo a lo largo de la historia, también debemos ser muy cautos y comprender que muchas veces las exigencias del guion producen un resultado que más que un reflejo de la realidad de las psicopatologías son una caricatura de ellas. Por eso, esta persona, cuyas palabras he intentado reproducir más arriba de la manera más fiel posible, me comentaba hace unas semanas su confusión respecto a la agorafobia: interpretaba que se trata de miedo a salir de casa.

En realidad, muchas personas creen erróneamente que este trastorno consiste en tener miedo a los espacios abiertos o a espacios donde se reúne mucha gente y en un estadio más grave a salir de casa: pero esto no es del todo correcto. Más que el temor a los espacios abiertos, la agorafobia se caracteriza por experimentar miedo al miedo.

En el artículo Agorafobia: qué es, causas, síntomas y tratamiento, el psicólogo Adrián Triglia define la agorafobia como “un trastorno de ansiedad que se expresa al notar que no se está en un contexto seguro en el que sea posible recibir ayuda ante una crisis. Es decir, que sus síntomas se basan en una fuerte angustia producida por situaciones en las que la persona que la sufre se siente desprotegida y vulnerable a crisis de ansiedad que escapan a su control. La raíz del problema es algo así como un miedo al miedo. Y eso hace que una vez se ha entrado en la dinámica de temer a los síntomas de la agorafobia, eso favorezca su aparición”. 

Según el Manual Estadístico y de Diagnóstico de los Trastornos Mentales DSM-5, la Agorafobia se caracteriza principalmente por dos criterios diagnósticos:

Miedo intenso a dos o más de las siguientes situaciones:

El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas de pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (miedo a caerse encima personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).

Agorafobia y su relación con el trastorno de pánico

La Agorafobia se engloba dentro de los trastornos de ansiedad. Antiguamente formaba parte del grupo clínico del trastorno de pánico, pero actualmente tiene su propia categoría diagnóstica y con unos especificadores característicos y diferenciales.

Aunque la agorafobia tenga su propia entidad, existe una relación muy clara entre este trastorno y el trastorno de pánico. De hecho, en los criterios diagnósticos del trastorno de pánico aparece la especificación de si cursa con o sin agorafobia.

¿Por qué una persona empieza a sentir este miedo a tener miedo? Como explica Miguel Ángel Vallejo (2015) en el Manual de terapia de conducta, en la práctica clínica no se puede negar que a veces aparecen problemas agorafóbicos sin historia de trastorno de angustia previos.

De hecho, en el post confinamiento por la crisis de la Covid-19 hubo muchos casos de agorafobia que no tuvieron como antecedente un ataque de pánico sino que sencillamente, como explicaba el psiquiatra José Luis Carrasco en NIUS, son personas que empezaron a ver con recelo el mundo de fuera: gente que durante la pandemia y los confinamiento se metieron en casa y entendieron que no se estaba mal del todo porque el mundo era más hostil de lo que parecía antes, porque te podías contagiar, porque ya no era tan agradable salir.

En cualquier caso, lo más normal y habitual es que la agorafobia aparezca después de que la persona que la sufre haya experimentado una crisis de pánico (también llamada crisis de angustia) y haya desarrollado un trastorno de pánico (también llamado trastorno de angustia).

Es por ello que, para comprender por qué este miedo al miedo, es necesario detenernos en explicar qué es una crisis de pánico. Lo primero es describir

Un ataque de pánico se caracteriza por la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de alguno (al menos cuatro para su diagnóstico) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

La persona que sufre una crisis de pánico cree que se va a morir, que se desmayará, que se volverá loca o que perderá el control de esfínteres. Cuando una persona experimenta una sola vez en su vida una situación de crisis de pánico de este tipo -tan incapacitante y dolorosa- puede llegar a desarrollar en el futuro un trastorno de pánico que no es otra cosa que experimentar una inquietud persistente ante la posibilidad de tener más ataques y la preocupación constante por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias.

Pero esa angustia y preocupación (ansiedad) no tiene por qué reflejarse en una evitación de posibles situaciones en las que la persona perciba que tiene posibilidades de volver a sufrir un ataque de pánico. Sólo cuando ocurren estas conductas evitativas (dejar de acudir a ciertos lugares) es cuando se dice que el paciente tiene un trastorno de pánico con agorafobia.

En resumen, la agorafobia se desarrolla cuando la experiencia de sufrir una crisis de pánico es tan incapacitante y dolorosa que la persona que la sufre desarrolla estrategias para que no vuelva a suceder. Ello la lleve a evitar lugares en los que siente que si sufriera un nuevo ataque de pánico no tendría ayuda.

Por eso, decir que una persona con agorafobia tiene miedo a lugares públicos no es correcto: lo que teme en realidad es experimentar una crisis de ansiedad o ataque de pánico en esos sitios que previamente ha identificado como potencialmente peligrosos. Es por ellos que los evita y pude llegar incluso a no salir de casa. Es decir, no es miedo al autobús; es miedo a sufrir un ataque de pánico en el autobús y que nadie te pueda ayudar.

La persona con agorafobia suele elaborar una especie de mapa de los sitios en donde se siente segura o insegura de modo que solo acude a esos lugares en los que no teme que se produzca el ataque de pánico, y si no queda más remedio que enfrentarse a la situación, siempre lo hace acompañada de alguien de confianza.

La falsa seguridad que tiene una persona con agorafobia al desarrollar estas estrategias evitativas, no hace más que aumentar su miedo cada día un poco más. Son soluciones intentadas que, lejos de disminuir el miedo al miedo, a la larga lo exacerban. Además, esta persona construye una falsa sensación de seguridad a base de autoengañarse que asfixiará su libertad y su autonomía. Es por ello que la agorafobia suele ir acompañada de síntomas depresivos que son resultado de la imagen negativa que la persona tiene de sí misma.

El único enfoque que ha demostrado científicamente su eficacia para el tratamiento de la agorafobia es la terapia cognitivo conductual, aunque hay otros enfoques terapéuticos para tratarla que también funcionan.

Con los años, la exposición en vivo, es decir afrontar el miedo directamente, ha pasado de ser el eje fundamental en el tratamiento de esta psicopatología a ser solo una parte más del tratamiento. La terapia cognitivo conductual para el trastorno de angustia suele incluir en sus programas un componente educativo, una fase de reestructuración cognitiva, reentrenamiento en respiración u otro procedimiento de desactivación fisiológica, relajación aplicada y el entrenamiento en diversas habilidades de afrontamiento en función de las necesidades del caso concreto.  

En cualquier caso, para superar este miedo al miedo es necesario acudir a un profesional de la salud mental que nos guíe en los pasos necesarios para afrontar ese miedo al miedo.