Candela HorneroMadrid, 30 MAY 2025 - 05:30h.

Fatiga que no cede, visión borrosa, entumecimiento en brazos o piernas, problemas para concentrarse, dificultades de coordinación y equilibro, espasmos, dolor... son algunos de los síntomas más comunes de la esclerosis múltiple (EM), una enfermedad neurológica, autoinmune y degenerativa que afecta al sistema nervioso central. En ella, el propio sistema inmunológico ataca por error la mielina, una capa que recubre y protege las fibras nerviosas. Su destrucción interrumpe la comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo, alterando funciones motoras, cognitivas y sensoriales.

Con más de 2,8 millones de personas afectadas en todo el mundo, la EM es una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes. En España, se estima que más de 55.000 personas viven con la enfermedad y que cada año se diagnostican alrededor de 2.000 nuevos casos, según la Sociedad Española de Neurología (SEN). Aun así, los retrasos en la detección siguen siendo frecuentes, especialmente en formas más atípicas o en etapas iniciales.

Más allá de los brotes: el verdadero motor de la discapacidad

La esclerosis múltiple puede evolucionar de distintas formas y manifestarse con una amplia variedad de síntomas. La forma más común, que afecta al 85 % de los pacientes, es la remitente-recurrente, caracterizada por brotes -episodios agudos de síntomas como visión borrosa, pérdida de sensibilidad o debilidad- seguidos de periodos de remisión parcial o total. Cuando estos brotes no se resuelven por completo, pueden dejar secuelas que contribuyen al aumento progresivo de la discapacidad.

Tradicionalmente, el avance de la esclerosis se asociaba a estos brotes, pero este modelo ya no explica toda la evolución de la enfermedad. "Ahora los tratamientos son tan buenos que conseguimos que los pacientes tengan muy pocos brotes. Algunos tienen solo uno o dos en toda su vida, y sin embargo, siguen empeorando", explica Celia Oreja-Guevara, jefa de Sección de Neurología y coordinadora del CSUR de Esclerosis Múltiple en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. ¿La razón? "Nos hemos dado cuenta de que existe una progresión independiente de los brotes, lo que llamamos progresión silenciosa, o PIRA, por sus siglas en inglés".

La progresión silenciosa está siendo uno de los temas centrales en el congreso de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple -CMSC, sus siglas en inglés- de Estados Unidos, que se está celebrando desde 28 de mayo hasta el 31 en Arizona, así como en el encuentro científico "What’s New" organizado por la biofarmacéutica Sanofi, que reunirá en Madrid a más de 70 neurólogos de toda España -entre ellos, Oreja-Guevara—-del 30 al 31 de mayo, coincidiendo con el Día Mundial de la Esclerosis Múltiple.

Fatiga, alteraciones cognitivas, problemas urinarios: las señales del deterioro invisible

Este fenómeno, hasta hace poco solapado por la inflamación evidente de los brotes, es ahora el principal motor de la discapacidad en muchas personas con EM. "Es una degeneración lenta y continua que nada tiene que ver con los brotes. Aunque el paciente esté bien tratado, aunque no tenga recaídas, puede ir perdiendo capacidades poco a poco sin que apenas se note al principio", señala la neuróloga.

A diferencia de los brotes, que suelen generar síntomas agudos visibles y pueden identificarse por resonancia magnética, la progresión silenciosa avanza sin grandes señales, no hay un episodio agudo que la delate, pero la calidad de vida del paciente comienza a deteriorarse. "Suelen ser síntomas difusos como fatiga, enlentecimiento cognitivo, alteraciones de la memoria, problemas urinarios… Y con el tiempo, se afecta también la movilidad. Aunque no haya brotes, el paciente deja de caminar", relata Oreja-Guevara.

Se ha comprobado que todos los pacientes con EM presentan en algún momento esta progresión, aunque no todos al mismo ritmo. "Algunos la tienen desde el diagnóstico; otros la desarrollan mucho más tarde. Pero lo que está claro es que, tras 20 años de evolución, todos presentan progresión silenciosa en mayor o menor medid", afirma.

El desafío de detectar lo que no se ve

Uno de los mayores retos actuales en neurología es detectar esta progresión a tiempo. "La escala clínica que usamos, la EDSS, se ha quedado obsoleta, porque no sirve para ver la progresión silenciosa. Muchas veces el resultado de las escalas no cambian, pero el paciente sí nota que está peor", dice la experta.

En 2023, un grupo de expertos españoles impulsó un consenso nacional sobre cómo detectar esta progresión. "Concluimos que había que preguntar al paciente por aspectos clave: si camina menos que antes, si tiene más fatiga, si su memoria falla más... Aunque la puntuación en la escala EDSS no cambie, estos cambios sí indican progresión".

Nos hemos dado cuenta de que existe una progresión independiente de los brotes, lo que llamamos progresión silenciosa

Junto al seguimiento clínico, también se están implementando nuevas herramientas para identificar este deterioro. Una de ellas son las resonancias específicas para detectar lesiones de expansión lenta (Slowly Expanding Lesions o SELs), asociadas a la progresión. "Ya se pueden hacer en muchos hospitales, aunque aún necesitamos software especializado para automatizar su análisis", apunta.

Otra herramienta emergente es la proteína GFAP, un biomarcador que puede medirse en sangre. "Cuando los pacientes comienzan a progresar, esta proteína aumenta. Hasta ahora solo podíamos analizarla en investigación porque requería aparatos muy caros, pero este año las empresas Roche y Siemens han desarrollado kits compatibles con los analizadores de proteínas que hay en todos los hospitales españoles", explica con entusiasmo Oreja-Guevara. Este avance, aprobado para uso clínico en la Unión Europea, abre una nueva vía para monitorizar la progresión de forma sencilla y asequible.

"Escuchar al paciente, usar escalas específicas de movilidad, aplicar resonancias que detecten las SELs, medir la GFAP en sangre… Todo esto nos permitirá detectar el deterioro silencioso", explica.

Una nueva esperanza: el primer tratamiento para frenar la progresión silenciosa

Pero detectar la progresión silenciosa no basta: el gran objetivo es poder tratarla. Hasta ahora, todos los fármacos para la EM han estado dirigidos a controlar la inflamación y después de muchos años de intentos fallidos, por fin hay un avance importante en el tratamiento frente a esta progresión degenerativa. Se trata de un inhibidor de la BTK, un nuevo tipo de tratamiento que reduce la progresión de la enfermedad en los pacientes con secundaria progresiva. Recientemente se han publicado los resultados del ensayo clínico Hercules en The New England Journal of Medicine.

Además, otro ensayo, el estudio Géminis, ha confirmado que este mismo fármaco también es eficaz en pacientes con formas más activas de la enfermedad, aquellos que aún sufren brotes. "Este tratamiento marca un antes y un después, igual que lo hicieron en los años 90 los interferones -destinados a disminuir la inflamación-", afirma la especialista, que es una de las coautoras del estudio.

Aunque aún no es un fármaco muy potente -reduce la progresión en torno a un 30%-, supone un hito, ya que es el primero que logra este efecto

Esto convierte al nuevo medicamento en el primero capaz de ralentizar la progresión silenciosa de la enfermedad tanto en pacientes con secundaria progresiva (empeoramiento gradual desde el principio) como en aquellos con la forma remitente-recurrente (la presenta el 85% de los pacientes y se caracteriza por brotes seguidos de periodos de remisión).

"Aunque aún no es un fármaco muy potente -reduce la progresión en torno a un 30%- supone un hito, ya que es el primero que logra este efecto. Se espera que en los próximos cinco años lleguen tratamientos aún más eficaces, que puedan frenar la progresión en un 60 o 70%", subraya.

El fármaco está actualmente en proceso de revisión por parte de las agencias reguladoras. "La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. tendrá los resultados tras el verano y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) a final de año". En España el proceso suele tardar alrededor de un año después de que se haga en Europa, "se calcula que estará disponible después del verano de 2026".

Hacia una nueva etapa en el abordaje de la EM

Con los brotes bajo control en muchos pacientes gracias a los tratamientos actuales, el futuro de la esclerosis múltiple se centra ahora en frenar su evolución silenciosa. "El objetivo es aumentar el tiempo en el que el paciente no tiene discapacidad y mantener su calidad de vida el mayor tiempo posible", asegura la neuróloga.

Otro de objetivos son "combinar los tratamientos antiinflamatorios actuales con fármacos que frenen la progresión, desarrollar terapias neuroprotectoras, que actúen antes de que se produzca el daño en el nervio, y tratamientos remielinizantes, capaces de reparar la mielina deteriorada y recuperar la función perdida". A más largo plazo, comprobar si las terapias CAR-T, que ya han dado resultados esperanzadores en enfermedades autoinmunes como el lupus, podrían abrir la puerta a una remisión de la enfermedad. Además de "poder tratar determinados síntomas como la fatiga o las alteraciones cognitivas".