Dos nuevos fármacos devuelven la esperanza a pacientes con colangitis biliar primaria: "Durante un tiempo no tuvieron nada"

Candela HorneroMadrid, 14 JUN 2025 - 07:30h.

La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad autoinmune poco frecuente que afecta al hígado. Causa inflamación de los pequeños conductos biliares y su destrucción de forma progresiva, lo que, si no se controla, puede derivar en una cirrosis hepática. Aunque socialmente persiste cierto estigma en torno a la cirrosis, al asociarse casi con el consumo de alcohol, lo cierto es que cualquier enfermedad que cause una inflamación crónica del hígado -como la colangitis biliar primaria- puede acabar provocándola.

Durante décadas, los pacientes con esta enfermedad rara enfrentaron un vacío terapéutico: no fue hasta los años 90 cuando apareció el primer tratamiento específico, y aun así, una gran parte no respondía a él. En 2016 llegó una esperanza con Ocaliva, pero su suspensión el año pasado volvió a dejar a muchos sin opciones. Ahora, dos nuevos medicamentos de segunda línea han sido aprobados, abriendo una nueva puerta crucial para estos pacientes.

Para conocer en profundidad estos avances y los desafíos que aún persisten, hablamos con el doctor Juan Turnes, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.

Pregunta: ¿Qué consecuencias tiene la inflamación de los conductos que transportan la bilis?

R: El hígado es un órgano que cumple muchas funciones esenciales: elimina tóxicos, metaboliza medicamentos, produce colesterol y triglicéridos… Pero una de las más importantes es la producción de bilis, imprescindible para la digestión de los alimentos y para eliminar algunos tóxicos.

Nuestro cuerpo elimina tóxicos de dos formas: por la orina (a través de los riñones) y por la bilis (a través del hígado). Con la orina eliminamos lo que se puede disolver en agua, por simplificarlo mucho y a través de la bilis eliminamos lo que se puede disolver en grasa, lo que se denominan compuestos liposolubles.

En la CBP, lo que se daña son microscópicos conductos biliares que trasportan la bilis desde el interior del hígado hasta la vesícula biliar y el intestino. Al principio, el hígado sigue funcionando relativamente bien porque es un órgano grande y resistente, pero con el tiempo, la inflamación crónica hace que estos conductos se deterioren y desaparezcan. Esto no solo reduce la producción de bilis, sino que desencadena un intento continuo de regeneración que lleva a la aparición de fibrosis, precirrosis y, finalmente, cirrosis. Todo esto puede ocurrir sin síntomas durante años, lo que retrasa la detección.

Pregunta: ¿Se conoce qué factores la desencadenan? ¿Influyen factores genéticos o ambientales?

R: Sabemos que hay un componente genético que predispone junto a factores ambientales a desarrollar la enfermedad. A diferencia de otras enfermedades hereditarias en las que se conocen mutaciones específicas, en la CBP todavía no conocemos los genes en concreto que están afectados, aunque si sabemos que no está ligado a uno.

Entre otros factores existe un fenómeno curioso llamado “gradiente norte-sur”: esta enfermedad es más frecuente en países como Reino Unido o Noruega que en España o Italia. Al principio se pensó que podía deberse a factores económicos, pero con el tiempo se ha descartado esa hipótesis, ya que la brecha persiste pese a los cambios sociales.

Esto apunta a que hay un componente genético implicado. Sin embargo, estas variaciones genéticas no causan directamente la enfermedad, sino que actúan como un factor predisponente: aumentan la probabilidad de desarrollarla si se combinan con otros elementos, como los ambientales. Entre estos se barajan hipótesis como la exposición a ciertos tóxicos, infecciones agudas o incluso medicamentos que podrían actuar como desencadenantes en personas predispuestas.

Pregunta: ¿Siempre se ha llamado así esta enfermedad?

R: No. Hasta 2014, se la conocía como "cirrosis biliar primaria". Se le puso ese nombre porque prácticamente todos los pacientes acababan desarrollando cirrosis con el tiempo porque se diagnosticaba tarde y no había opciones terapéuticas.

"Sabemos que hay un componente genético que predispone junto a factores ambientales a desarrollar la enfermedad"

Pero como desde los años 90 disponemos de tratamientos, ha cambiado el curso de la enfermedad y ahora la mayoría de los pacientes no llegan a desarrollar cirrosis. Por eso se decidió cambiarle el nombre por uno más fiel a lo que ocurre realmente en la enfermedad: colangitis biliar primaria. Este tipo de cambio es poco habitual en medicina.

Pregunta: ¿Qué prevalencia tiene actualmente la colangitis biliar primaria en España?

R: Se considera una enfermedad poco prevalente, dentro del grupo de las llamadas enfermedades raras. En España se estima que afecta a unas 10.000 personas, aunque sabemos que la cifra real es mayor, porque sigue habiendo casos sin diagnosticar.

Pregunta: ¿A quién suele afectar?

R: Como ocurre con muchas enfermedades autoinmunes, afecta sobre todo a mujeres. De hecho, esto en la colangitis biliar primaria se da de una forma muy drástica, ya que nueve de cada diez pacientes son mujeres. La mayoría de los casos se detectan entre los 30 y los 50 años, aunque también hay un segundo pico de aparición en torno a los 60-65 años.

Pregunta: ¿Cómo se suele llegar al diagnóstico? ¿Es habitual que se detecte en una analítica rutinaria o por síntomas?

R: Hoy en día es más frecuente que se detecte en fases iniciales, incluso en pacientes sin síntomas. Existen dos vías principales de diagnóstico. La primera es a través de la analítica: la inflamación de los conductos biliares produce un aumento de una enzima llamada fosfatasa alcalina. Este marcador se incluye en los análisis básicos, así que puede aparecer elevado incluso en una revisión rutinaria. Cuando esto ocurre, el médico puede sospechar y pedir pruebas más específicas.

La segunda vía es inmunológica. El 90% de los pacientes con CBP presentan unos autoanticuerpos muy característicos llamados anticuerpos antimitocondriales. Si estos están presentes junto a la fosfatasa alcalina elevada, ya no hace falta ni biopsia: el diagnóstico se puede confirmar.

Desde hace años, muchos sistemas de salud han incluido paneles automatizados que se activan cuando se sospecha una enfermedad hepática. En nuestro hospital, desde 2019 aplicamos este protocolo y hemos visto cómo el diagnóstico precoz ha aumentado. De hecho, en los últimos cinco años solo hemos derivado un caso para trasplante por cirrosis. Con las herramientas actuales, los casos graves son ya muy poco frecuentes.

Pregunta: Dice que muchos pacientes están asintomáticos durante años, pero cuando se manifiestan, ¿cuáles son los síntomas más habituales?

R: Hay que distinguir si el paciente tiene o no cirrosis. En los casos sin cirrosis, que son la mayoría, el síntoma más frecuente es un cansancio desproporcionado. Por ejemplo, puede tratarse de una persona que llevaba una vida completamente normal y, de repente, acude al médico tras dos o tres meses sintiéndose inusualmente cansada. Le cuesta realizar tareas cotidianas que antes no suponían ningún esfuerzo y no sabe explicar por qué. Es un síntoma muy inespecífico, así que lo habitual en estos casos es realizar un análisis básico.

Otro síntoma es el picor. No se localiza en una zona concreta -no es solo una mano o una parte del cuerpo-, sino que suele afectar de forma difusa, por ejemplo, brazos y piernas. A menudo se percibe más por la noche, no porque aumente, sino porque al detener las actividades del día, la persona se da cuenta de que el picor lleva ahí todo el tiempo. En mayor o menor intensidad, afecta a casi la mitad de los pacientes y, en algunos casos, puede convertirse en un síntoma difícil de controlar y limitante.

Pregunta: ¿Cómo ha sido la evolución de los tratamientos para la colangitis biliar primaria desde que se aprobó el primero en los años 90 hasta los más recientes?

R: A principios de los años 90 se descubrió que un ácido biliar -un componente natural presente en la bilis, que si se purifica y administra como medicamento- tiene propiedades antiinflamatorias. Este compuesto, llamado ácido ursodesoxicólico, se utiliza desde entonces para tratar la colangitis biliar primaria. Durante casi tres décadas, fue el único medicamento aprobado para esta enfermedad.

Su administración indefinida permite controlar la enfermedad, normalizar las analíticas y, al realizar biopsias, se observa que la inflamación desaparece en muchos pacientes, logrando una esperanza de vida comparable a la población general. Sin embargo, entre un 20% y un 40% no responden o no logran una remisión completa de la inflamación.

"Gracias a que desde los años 90 disponemos de tratamientos, ha cambiado el curso de la enfermedad y ahora la mayoría de los pacientes no llegan a desarrollar cirrosis"

En 2016 se aprobó en Europa y Estados Unidos un fármaco llamado Ocaliva, para aquellos que no respondían al tratamiento tradicional, pero se retiró en 2024 tras ocho años en el mercado, ya que la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) concluyeron que los riesgos superaban los beneficios basándose en datos de uso real.

Esto representó un problema importante, porque Ocaliva era la opción para un porcentaje de pacientes que no respondían al ácido ursodesoxicólico. En ese momento, los dos nuevos fármacos aprobados estaban todavía en ensayo clínico.

Pregunta: ¿Ya están disponibles en España estos nuevos fármacos?

R: Sí. Desde mayo están disponibles en España dos fármacos nuevos: Seladelpar (de Gilead) y Elafibranor (comercializado por Ipsen) y oficialmente están accesibles desde el 1 de junio. Estos medicamentos actúan de manera similar, aunque no idéntica, y han demostrado eficacia en ensayos clínicos para reducir no solo la inflamación, sino también síntomas como el picor y el cansancio.

Pregunta: ¿Significa eso que los pacientes que necesitaban un tratamiento de segunda línea estuvieron un año sin opción tras la retirada de Ocaliva?

R: Ha sido complicado. La retirada de un medicamento por las agencias reguladoras no es inmediata: primero se comunica que se está revisando nueva información, luego se emite un pronunciamiento oficial, y solo después se traslada a las agencias nacionales. Salvo en casos de riesgo grave para la vida del paciente, se suele permitir un periodo en el que el médico y el paciente deciden continuar o no con el tratamiento, siempre con consentimiento informado.

"[La retirada de Ocaliva] representó un problema importante, porque era la opción para un porcentaje de pacientes que no respondían al ácido ursodesoxicólico. En ese momento, los dos nuevos fármacos aprobados estaban todavía en ensayo clínico"

España cuenta con programas de acceso precoz, que permiten que pacientes puedan recibir medicamentos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento aunque todavía no estén financiados oficialmente en el país, y mediante solicitud a la Agencia Española del Medicamento. Nosotros hemos podido ofrecer estos nuevos tratamientos a través de estos programas, y ahora que están aprobados y financiados, ya se prescriben por vía ordinaria sin problemas.

Pregunta: ¿Cómo afecta la enfermedad a la calidad de vida de los pacientes? ¿Ha mejorado esta atención con el tiempo?

R: Reconozco que en parte el problema ha sido de los médicos. En nuestro centro, que cuenta con una unidad muy activa y con experiencia en ensayos clínicos, antes no identificábamos correctamente síntomas frecuentes como el picor y el cansancio, especialmente cuando eran leves o moderados.

Solo cuando empezamos a recoger estos síntomas de forma sistemática en ensayos clínicos -usando cuestionarios específicos- nos dimos cuenta de que la mayoría de los pacientes los experimentan, y que puede afectar significativamente su vida diaria, aunque no siempre los expresaran o los mencionaran en consulta.

Aunque no hay estudios publicados con datos españoles, en reuniones científicas nacionales e internacionales hemos confirmado que este es un problema reconocido y que, hasta hace pocos años, se infraestimaba su impacto.

Esto nos ha llevado a modificar nuestros protocolos para preguntar activamente y tratar estos síntomas en fases más tempranas, cuando es más fácil controlarlos.

Actualmente, los nuevos fármacos se desarrollan buscando no solo eliminar la inflamación, sino también mejorar estos síntomas (picor, cansancio) que afectan tanto la calidad de vida. En el Congreso Internacional de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado celebrado en Ámsterdam en abril, se presentaron datos que muestran una mejoría significativa de estos síntomas con Elafibranor.

Pregunta: ¿Cuáles son los principales retos pendientes en la investigación y manejo de esta enfermedad?

R: Todavía no entendemos por qué está aumentando el número de casos de colangitis biliar primaria y enfermedades autoinmunes hepáticas relacionadas. No se trata solo de un mejor diagnóstico, sino de un aumento real, probablemente asociado a cambios en nuestros hábitos de vida.

En cuanto a tratamientos, es positivo que tengamos dos nuevas opciones aprobadas y financiadas en España, pero todavía no son suficientes. Necesitamos más investigaciones sobre combinaciones y nuevos medicamentos que ofrezcan alternativas para todos.

La investigación, tanto académica como industrial, está muy activa. Se están desarrollando fármacos para entender mejor la enfermedad, identificar personas susceptibles, prevenir su aparición y tratar síntomas difíciles como el cansancio y el picor.

Esperamos que los resultados sean tan prometedores como los obtenidos con los nuevos tratamientos que ya están disponibles.