La tripulación perdió el control del aparato por no haber configurado el avión correctamente

Según el mencionado informe, la tripulación no realizó "la acción de despliegue" de los 'flaps' y los 'slats' tras una serie de "fallos y omisiones", junto "con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue".

El informe de la CIAIAC establece que la tripulación "no detectó el error de configuración" al no utilizar "adecuadamente" las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de los 'flaps' y los 'slats' en las labores de preparación de vuelo.

Concretamente, alerta en primer lugar sobre que la tripulación "no llevó a cabo la acción de seleccionar 'flaps' y 'slats' con la correspondiente palanca de mando --After Start Checklist--.

En segundo lugar, dice que la tripulación "no realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de 'flaps' y 'slats' al ejecutar la lista de comprobación 'After Start'.

Además, omitió la comprobación de 'flats' y 'slats' en el punto 'take off briefing' de la lista de comprobación del taxi, y por último, en la comprobación visual realizada en la ejecución al punto 'final items' correspondiente a la lista 'take off inminent' "no se realizó una confirmación de los 'flaps' y los 'slats', tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

LA CAUSA DEL FALLO DEL TOWS, DESCONOCIDA

No obstante, la CIAIAC también enumera dos factores contribuyentes al accidente, en primer lugar la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue, porque el mecanismo de aviso TOWS --alarma sonora en cabina-- "no funcionó".

La CIAIAC afirma que "no ha sido posible determinar fehacientemente" la causa por la cual el sistema TOWS no funcionó.

En segundo lugar, la comisión determina la existencia de una "inadecuada" gestión de los recursos de la tripulación (CRM) que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.

La CIAIAC había emitido previamente informes parciales en los que se fueron recogiendo los avances de la investigación. Este informe final engloba al informe Preliminar, publicado el 6 de octubre de 2008, al informe interino publicado el 17 de agosto de 2009 y a la nota de progreso publicada el 17 de agosto de 2010.

Como resultado de la investigación de este accidente se han emitido 33 recomendaciones sobre seguridad operacional dirigidas, dependiendo el caso, a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA, que constituye, conjuntamente con la Dirección General de Aviación Civil, DGAC, la autoridad de aviación civil española), al proveedor de servicios aeroportuarios y de navegación aérea Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) y al operador Spanair.