Osakidetza admite 17 vacunas caducadas administradas en Guipúzcoa, en 2017 y 87 más en Vizcaya, entre 2023 y 2024
Así es la cartilla digital de vacunación con la que Euskadi quiere evitar una nueva crisis de vacunas caducadas
Vitoria-GasteizCuando parecía que la crisis de las vacunas caducadas comenzaba a remitir en Euskadi, el caso se agrava al desvelarse que Osakidetza habría administrado vacunas caducadas hace casi una década. En concreto, desde 2017. Es el resultado de la exhaustiva revisión que se puso en marcha de las vacunas administradas durante los últimos años en Euskadi.
Así lo ha admitido el Servicio Vasco de Salud que ha detectado que aquel año, en la OSI de Debagoiena se inyectaron 17 sueros de la vacuna pentavalente fuera de fecha. La pentavalente protege frente a la difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis y la bacteria llamada Haemophilus influenzae tipo b. No es el único fallo detectado, ya que en 2023 y 2024, en la OSI Uribe, que da cobertura a esa comarca vizcaína, se administraron 87 vacunas de la triple vírica de un lote caducado, en su mayoría, a bebés.
Tras el estallido, el pasado mes de enero, del escándalo de las vacunas caducadas, administradas por Osakidetza y que obligaron a revacunar a 84 pacientes, se revisaron todas las vacunas administradas a lo largo de 2025 y Salud detectó 19 casos de pacientes que recibieron dosis caducadas y otros 137 casos potenciales, en los que se analiza si recibieron sueros fuera de fecha o hubo un fallo al registrarlo.
El 29 de enero se constituyó el Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas y esta semana, han anunciado sus conclusionesa para “prender de lo ocurrido, reforzar las barreras de seguridad y reducir al mínimo la posibilidad de que se repita” un incidente similar . Así, a pesar de los errores que han salido a la luz, Salud y Osakidetza señalan que “el 99,85% de las vacunas administradas en 2025 en Euskadi se ha hecho de forma correcta”.
Qué ha pasado y qué hacer ahora
El incidente analizado se refiere a la administración de dosis de la vacuna hexavalente Vaxelis fuera de su fecha de caducidad en los meses de diciembre de 2025 y enero de 2026. La vacuna hexavalente protege de seis enfermedades (difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B) y se administra a lactantes y primera infancia según el calendario infantil de Euskadi. El problema detectado no está relacionado con la calidad de la vacuna, sino con la gestión del tiempo de uso de determinados lotes.
El Comité ha concluido que no se trata de un fallo aislado de una persona, sino del “encadenamiento de varias desviaciones en distintas fases del circuito de vacunación". Por ejemplo, la adquisición de un volumen de dosis superior al habitual contribuyó a la acumulación de stock y, en consecuencia, a la utilización de lotes próximos a su fecha de caducidad. Además, se recibieron lotes con menos de 6 meses de vida útil, lo que exige una gestión de stock mucho más fina y rápida para asegurarse de que se utilizan a tiempo, es decir, una vigilancia más exhaustiva.
En algunas fases de almacenamiento y distribución en OSIs, y en los centros de salud, la información de lote y caducidad se gestionaba con sistemas parciales, en papel o Excel, y no siempre estaba integrada en un sistema único que alertara de forma automática. No en todos los centros se aplicaba de forma estricta el criterio FEFO (usar primero lo que caduca antes) ni se realizaban revisiones periódicas tan exhaustivas como las que ahora se han implantado. Por otra parte, el registro vacunal en la historia clínica se hacía después de poner la vacuna, sin disponer todavía de un sistema que obligara a verificar digitalmente lote y caducidad en el mismo acto de la administración. Como ya se indica en el Manual de Vacunación de Osakidetza, este registro tiene que ser anterior como medida de seguridad para prevenir errores. La falta de barreras automáticas de alerta o la complejidad creciente del calendario, son otros de los errores detectados.
El plan para reforzar el sistema de vacunación contiene 21 medidas, entre la que destaca la creación de una cartilla digital de vacunación para toda la población y que se integrará en la historia clínica de cada paciente.